抗憂鬱劑的臨床應用及副作用

  憂鬱症是常見而易被忽略的疾病,隨著社會的變遷,人口結構的改變,患憂鬱症的比率有增無減。使用許多方法,但卻都不能治療的憂鬱症,1950年代早期,發現結核病藥物Iproniazid可以治療憂鬱症,這是第一個現代的抗憂鬱劑,屬於單胺氧化脢抑制劑(MAOIs),因為它的肝臟毒性限制了它在臨床上的繼續使用。其後數年,chlorpromazine抗精神病藥物,是一種抗組織胺類藥物的衍生物,在研究這類藥物時,意外發現其中Imipramine具有抗憂鬱效果,之後,陸續發展了許多同類的抗憂鬱劑,均屬於三環類抗憂鬱劑(TCAs),另外還有一些四環類藥物及少數化學結構完全不同的抗憂鬱劑。但是因為這些藥物都具有相當大的副作用,直到1987年百憂解(prozac)問世,才有了最新一代幾乎無副作用的抗憂鬱劑,至此Selective Serotonin reuptake inhibitors(SSRIs)漸漸成為現代抗憂鬱劑之主流。

一、抗憂鬱劑的種類:

  目前常見的抗憂鬱劑大致如下:

(1)Tricyclic antidepressants(TCAs):e.g Imipramine(Tofranil),Amitriptyline(Tryptanol),Doxepin(sinequan)等,或稱傳統性抗憂鬱劑

(2)MAO inhibitors(Monoamine oxidase inhibitor):e.g phenelzine,moclobemide(Aurorix)

(3)SSRIs(Selective Serotonic Reuptake inhibitors):e.g fluoxetine(prozac),sertraline(Zoloft),paroxetine(seroxat),等所謂的第二代抗憂鬱劑

(4)其它:Trazodone(Mesyrel),一些stimulants(ECT),鋰鹽等,也有人用來治療憂鬱症。

二、抗憂鬱劑的適應症:

  所有種類的抗憂鬱劑(TCAs,MAOIs和非典型藥物)對治療憂鬱症和恐慌症都有效果。大部分的醫師都使用TCAs作為第一線藥物,因為它們的效果已建立,較具安全性和容易服用,MAOIs通常使用在對TCAs不反應或不能忍受的病人,然而MAOIs在治療一些非典型的憂鬱症也有其特異的效果。非典型的藥劑trazodone和fluoxetine,則廣泛地使用在對TCAs無法忍受的病人,並且對有自殺傾向的病人相當安全。對重鬱症(major depression disorder)患者,抗憂鬱劑70~80 %都有療效,對一些其它的疾病也有一定的效果,例如:恐慌症,廣泛性焦慮及強迫症,畏懼症(phobia),兒童的夜尿症(Enuresis);慢性疼痛,偏頭痛,進食疾患,特別是神經性厭食或暴食症(Bulimia);過動症(Attention-deficit hyperactivity disorder)等等。

三、抗憂鬱劑的使用:

  投予抗憂鬱劑應從低劑量開始,並且緩慢地增加,在一般的正常人,以imipramine為例,每次給予25mg,一天三次,共75mg,有效劑量為每日150mg,超過300mg時,其治療作用並不增加。三環類抗憂鬱劑一般於睡前給予,如此則副作用均在睡眠期間發生,較不影響白日生活。如果二週後仍然沒有明顯效果,可以慢慢增加到該藥物的建議最大劑量,維持治療期間通常要服用六個月至一年,對於老年病人的劑量應當為成年病人的三分之一至二分之一,且達到穩定狀態所需要的時間更久。Fluoxetin治療重度憂鬱症,每天20mg開始,在早晨服用,以避免失眠的副作用,宜攝取食物時服用,以減少胃腸不適副作用的發生,至少要等三星期,藥量累積足夠後,才能判斷藥效如何。MAOIs未廣泛地被臨床醫師所接受,主要是其與富含於食物中的tyramine作用而產生不良反應,食用MAOIs的病人須長期使用含低量tyramine的飲食,且其不可逆的性質,若想更改藥物須停藥至少二週的時間以使身體自動補充被抑制的酵素,來避免與其它藥物交互作用,造成臨床治療的不便。隨著藥學的進步,已有可逆性選擇性抑制MAO--A的藥上市,如moclobemide(Aurorix)能有效治療憂鬱症且副作用較少。初劑量為每日300mg,可分2~3次使用,視病人的治療反應可將劑量調整在150~600mg的範圍。肝功能不好的病人可調整為標準量的1/2~1/3使用,而腎功能不好的病人並不須調整劑量。使甪抗憂鬱劑不會成癮,抗憂鬱劑不像安眠藥,鎮定劑產生耐受性或成癮性。

四、抗憂鬱劑的副作用

  抗憂鬱劑的副作用隨著不同的藥物,病人同一藥物的不同反應,以及病人對副作用的忍受程度不同而有相當大的差異。至於SSRIs則除了少數腸胃不適外,幾乎沒有其他副作用。抗憂鬱劑常見的副作用如下:

(一)三環抗憂鬱劑 (TCAs):

1.抗膽鹼作用(Anticholinorgic effects):如口乾、汗少、氣管分泌物減少、視線模糊、便秘、排尿困難;注意力不集中、記憶力減退、無法專心;在老年人可能造成嚴重的抗膽鹼譫妄anticholinergic delirium作用(皮膚乾熱、黏膜乾燥、瞳孔放大、腸蠕動聲音消失、激動、心跳增快和滯尿等等)。所以在有BPH及narrow angle glaucoma的病人要小心使用。而TCAs對cholinergic receptors親和力不同,因此它們的Anticholinorgic effects亦不同,如imipramine、amitriptyline的抗膽鹼素作用較強,而doxepin、nortriptyline的抗膽鹼素作用較弱。

2.鎮靜作用:是由於它的抗組織胺性質,病人感到昏沉欲睡,以amitriptyline、doxepine的鎮靜昏睡作用較強,可用於患有失眠的憂鬱症病人。

3.自主神經反應:抗憂鬱劑在老人及慢性心衰竭病人易發生姿勢性低血壓(postural hypotension),通常於治療的早期,以nortriptyline最不會產生姿勢性低血壓。

4.心血管作用:TCAs最危險的副作用是類似quinidine的作用,減慢了心臟內部的傳導。且TCAs有positive chronotropic和adrenergic-stimulating的特性會導致心律不整。

5.性能力障礙:許多抗憂鬱劑包括TCAs,MAOIs甚至fluoxetine都會造成性功能障礙,如降低性慾、勃起失敗、陰莖炎、射精障礙、性高潮障礙等等。

6.神經作用:有些抗憂鬱劑會引發痙攣(seizure),尤其是在高劑量時,如amoxapine,desipramine等,在癲癇、頭部傷害及腦波異常的病人要小心使用。

7.顫抖(Tremor):是抗憂鬱劑中相當常見的副作用,尤其是影響正腎上腺素的抗憂鬱劑,如imipramine,desipramine等,可減低劑量或改用其他類的抗憂鬱劑。

8.藥物過量:由於憂鬱症患者多有自殺的意念和行為,因此抗憂鬱劑過量服用是非常常見的。抗憂鬱劑藥物過量時會產生神經精神功能障礙、低血壓、心律不整及痙攣,在服用藥物過量時,SSRIs比TCAs較不具毒性。

(二)選擇性血清素抑制劑 (SSRIs):

1.胃腸道方面:包括噁心、嘔吐、腹瀉。除了sertraline的吸收會受食物影響外,其餘SSRIs都可藉隨餐服藥來降低胃腸方面的副作用。

2.中樞神經方面:包括失眠、頭痛、眩暈,fluoxetine具有興奮作用,多在早晨給藥。

3.性功能不良:性慾減少、勃起不良、延緩性高潮、性高潮缺失,對性功能的影響在目前仍不了解。

五、天然的安眠鎮靜劑

  西番蓮生長於南美洲五月時採收,花的形狀像十字架所以被喻為「耶穌受難之花」。可使人自然的產生鎮靜作用,克制失眠,神經衰弱,焦慮憂鬱症,頭痛,神經痛,婦女經痛。

六、結論

  抗憂鬱劑如果使用得當,對於病人情緒的提升和生活的改善非常有效,所以憂鬱症不僅是可以治療的疾病,且恢復正常機會很大,對嚴重的患者,藥物治療是最好的選擇。如果病患和家屬有正確的觀念,必可使病情早日獲得改善