睡眠生理
睡眠障礙
失眠
睡眠指數
失眠的原因
失眠的影響
如何改善睡眠
睡眠障礙分析
前 言
正常的睡眠現象
睡眠障礙的種類
睡眠障礙的原因
睡眠障礙的影響
睡眠障礙的治療
結 語
老年人的睡眠障礙
中醫漫談失眠

睡眠生理
正常人在一天二十四小時當中,保持相當有規律的清醒與睡眠狀態,祇是睡眠時間的長短會因個人,因年齡而有差異,從四、五個小時到十小時不等,皆是正常的,個人也會因年齡的增加而逐漸減少睡眠的時間。 
睡眠由四∼五週期組成,每一個週期約 90 ~ 100 分鐘左右,其中又包含兩種型態的睡眠,即非快速動眼期睡眠(NREM)及快速動眼期睡眠(REM)。 
非快速動眼期又分為四個階段,在腦波記錄圖上呈現不同變化。 

第一階段︰ 是入睡期,介於清醒與睡眠之間,當你閉上眼睛,全身放輕鬆時,就進入第一階段,此時呼吸有規律,脈搏均勻。 
第二階段︰ 為淺睡期,可能做片斷的夢,眼球會慢慢地由一邊轉向另一邊。 
第三階段︰ 淺睡期進入熟睡期,此時身體極度放鬆,體溫及血壓開始下降,不容易被喚醒。 
第四階段︰ 為熟睡期,人極度放鬆,尿床及夢遊都出現在此期,然後進入快速動眼期。 

快速動眼期又稱矛盾型睡眠,大腦是活動的,而身體則是休息的,在腦波圖記錄上與 NREM 的第一階段相似,但生理上的狀況卻有很大的差異。此時,呼吸與脈搏速率皆增加且呈不規則狀態,血壓的波動也大,大部份的夢都出現在此期,這個時候也比較容易醒來。

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睡眠障礙
充足的睡眠正如食物一樣,是人的基本需要,唯有足夠的睡眠才能消除疲勞,恢復精力,才會有穩定的情緒以及健康的身體。當一個人不容易入睡或睡不好,在不該睡的時候卻睡著了,睡眠時間過長或任何與睡眠有關的不正常現象,都可說是睡眠有了障礙。而睡眠障礙又以睡不好,也就是失眠最為普遍。 

失眠
失眠不是一種疾病,一般成年人都曾有過經驗,會因為睡不夠而精神不好,
雖然很累但就是無法入睡或是斷斷續續的淺睡,醒來後疲勞感仍在,這通常都是短暫的。
暫時性的失眠幾天就會過去,短期的失眠也不會超過三星期,如果失眠的時間更長,就歸類為慢性失眠症。 

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睡眠指數(Sleep Quotient) 
下列十一項陳述可以判斷你是否有足夠的睡眠 
(1) 很不容易入睡。 
(2) 有太多心事以致無法入眠。 
(3) 在晚上醒來後,無法再入睡。 
(4) 因為煩惱太多以致於無法放輕鬆。 
(5) 雖然整晚都睡著,早上起來還是累。 
(6) 有時會害怕閉上眼睛及睡覺。 
(7) 太早醒來。 
(8) 無法入眠時會感到煩躁。 
(9) 早晨會覺得僵硬及疼痛。 
(10) 覺得整晚都在做夢。 
在過去一年中若有上述之一項或多項,可能就表示你有睡眠的問題 

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失眠的原因
失眠通常是有潛在的原因,找出癥結是改善失眠最重要的步驟。
失眠的原因很多,但大概可分為四類︰ 

(1) 心理上的因素 壓力是造成短期失眠的首要因素,學業、工作、家庭、婚姻等等的問題都會形成壓力,當這些壓力消除後,通常睡眠也會跟著正常,但是短期失眠在初期如果沒有適當的處理,可能在壓力的原因消除後,仍會失眠好長一段時間,所以失眠若超過一個星期,最好去找醫生談一談。 
大部份的慢性失眠症都被證實有嚴重的精神上的因素,如︰焦慮、憂鬱。70% 患有憂鬱症的病人會抱怨失眠,而失眠的人當中 14% 有憂鬱症,25% 有焦慮現象。 
(2) 生活習慣 在日常生活中有些習慣是會影響睡眠的,像在下午或晚上喝酒或咖啡、茶,在睡前運動或從事密集勞心或勞力的工作。 
(3) 輪班的工作 輪班的工作者(如夜班、日班)較正常班或日班工作者在工作時睡著的機率大 2 ~ 5 倍。 
(4) 時 差 當飛越幾個時間區後,會因生理時鐘失調而無法入眠。 
(5) 環境的干擾 臥房太冷、太熱、太吵或太亮,都會影響睡眠,有人會認床,換了房間就不好睡。 
(6) 身體的因素 許多身體上的問題都會干擾睡眠,如關節炎及其他會引起疼痛的疾病,或氣喘發作時也會睡不好。 
(7) 藥 物 某些藥物的副作用會讓人不好睡,像高血壓、氣喘或憂鬱 … 等藥物。 

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失眠的影響 
在美國每年因失眠的藥物花費加上生產力的降低,大約要損失 1000 億美元。 
失眠會導致注意力降低,記憶力減退而影響工作效率。 
失眠會形成壓力並令人沮喪。 
失眠的藥物會因濫用而造成習慣性,甚至成癮。 
失眠是心臟病危險因子之一,尤其是老年人的失眠。 

如何改善睡眠
如果你難以入眠,請注意以下幾件事︰ 
(1) 少喝茶、咖啡、可樂及酒,尤其是睡前。 
(2) 避免太豐富的晚餐或太晚進食。 
(3) 不要將工作帶到床上,如果有在床上閱讀的習慣,看一些較輕鬆的文章。 
(4) 不要在睡前運動,但房事例外,它可以助你入眠。 
(5) 在白天做適度的運動。 
(6) 保持舒適的睡眠環境,床鋪不可太冷或太熱。 
(7) 睡前洗個熱水澡有益入眠。 
(8) 睡前喝一杯熱的飲料可幫助你入眠。 
(9) 睡前到空氣新鮮的地方散散步會比較好睡。 
(10) 若實在無法入眠要起來做些較輕鬆的事,到有睡意時再上床會比較好睡。

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睡眠障礙分析

前 言

  『睡眠障礙』是一般門診患者最常見到的主訴之一,但是所謂的『失眠症』只不過是敘述性的『症狀』描述,而不是『診斷』。多數的『失眠症』是屬於次發性的,也就是導因於其他各種不同的生理或精神疾病,所謂找不到病因的『原發性失眠症』比率約在10%以下。底下將分別由 (1)正常的睡眠現象 (2)睡眠障礙的種類 (3)睡眠障礙的原因 (4)睡眠障礙的影響 (5)睡眠障礙的治療等五個不同層面來加以探討。

正常的睡眠現象

一、睡醒節律Sleep-Wake Rhythm 

人類正常的內部『生理時鐘』週期約在25小時左右,內部的生理時鐘會受到外在環境的光線變化、進食、工作、生活作息等的影響,而調整到24小時左右,形成一個規律的『晝夜節律』。人體的生理節律的形成是十分複雜的,主要受到腦幹和邊緣系統的『網狀賦活系統』的控制,體內的內分泌系統、神經系統及身體各部機能相互協調影響。 

正常的『睡眠需求』有很大的個別差異,少則4~5小時,多則將近10小時,但大多數人的睡眠時間約是6~8小時。  

二、正常的睡眠週期Sleep Stages 

依據睡眠時腦電波及眼電圖觀察的結果,大致可以把正常的睡眠分為數個不同的週期,交替循環出現。『常型睡眠』:即「非快速動眼期」約佔所有睡眠時間的75%,其中淺睡期(第一期佔5%、第二期佔45%)約佔50%,熟睡期(第三期佔12%、第四期佔13%)約佔25%。『異型睡眠』:即「快速動眼期」約佔所有睡眠時間的25%。 

常型睡眠:第一期:淺睡期,由清醒逐漸昏沈。第二期:睡眠漸深,出現睡眠紡錘波及k叢的腦波變化。第三期:睡眠較深的熟睡期,腦波出現相當緩慢的波型(<50%)。第四期:睡眠更深的熟睡期,睡眠的緩慢腦波比例超過50%。「常型睡眠」時期的生理變化為:感官的敏銳度降低、肌肉放鬆、動作減少、心跳和呼吸頻率減慢、血壓降低、消化道分泌稍許減少、口腔、鼻腔、眼睛分泌明顯減少、尿量減少、內分泌變化:腎上腺素降低、生長激素增加、神經細胞的蛋白質合成顯著增加、基礎代謝率下降(清晨二到四點達最低點,約下降10%)。 

異型睡眠:當入睡約九十分鐘左右,腦波會突然回到第一期的波型,伴隨有眼球快速運動,此時腦波圖與淺眠期或清醒期相類似。『作夢』通常發生在此時期、臉及頸部肌肉張力消失、身體動作較大、陽具勃起、呼吸、心跳皆較快,變化激烈。 

正常的睡眠週期由『常型睡眠』的第一期循序進入第四期,睡眠由淺而深,『異型睡眠』之後,又進入常型睡眠第二期,如此週而復始,約一至一個半小時循環一次。睡眠的前半夜,以『常型睡眠』第三、四期的熟睡期比例較多,較熟睡不易被吵醒。睡眠的後半夜,『異型睡眠』的時間延長,第三、四期消失,天亮前會有短暫的清醒。

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睡眠障礙的種類

一、正常的睡眠變化與睡眠障礙 

影響睡眠的因素很多,幾乎每一個人都曾經有睡不好覺的經驗,偶發性的失眠或睡眠障礙不一定是病態的。正常情形下,可能影響睡眠的因素,包括:個別差異(與文化背景、生活習慣有關)、年齡(老年人交感神經活動增強容易失眠)、生活事件(如:考試、升遷)、環境因素(如:旅行時差)。 

根據美國精神醫學會DSM-IV對睡眠障礙定義包括兩個要點:(1)連續睡眠障礙時間長達一個月以上 (2)睡眠障礙的程度足以造成主觀的疲累、焦慮或客觀的工作效率下降、角色功能損傷。 

二、睡眠障礙的種類 

失眠:睡得太少或睡醒後覺得沒睡夠、難以入睡、半夜覺醒或是睡眠品質不好。嗜睡:睡得太多,整體睡眠時間已經足夠夠,但是該清醒時還在打盹,例如「睡眠暫停呼吸症」的患者。睡醒週期失調:常見於國際旅行,例如搭飛機到美國產生的時差,導致失眠。類睡症(Parasomnia):睡眠時或前後出現異常的行為,例如:夢遊、惡夢驚醒(夢魘)、遺尿、夜驚。 

三、失眠的臨床症狀 

入睡困難:到了夜晚就擔心會失眠,焦慮緊張、胡思亂想、坐立不安,臨床上以焦慮症的患者最常見。維持睡眠困難:睡眠很淺,一點點聲響或光線就覺醒。睡眠品質不佳:主觀地認為睡眠不好,不能熟睡或頻頻做夢,或是雖然有睡覺,卻仍然沒有精神。過早覺醒:半夜或凌晨醒來,輾轉反側,難以成眠,臨床上以內因性「憂鬱症」患者最常出現。 

四、失眠與做夢 

『做夢』是一種正常的生理現象,西元1953年克第特曼(N. Kleitman)記錄睡眠時的腦波及眼電圖,發現『異型睡眠』現象約佔所有睡眠時間的四到五分之一。『異型睡眠』時期被喚醒,通常有做夢的現象。前一天沒睡好,隔天『異型睡眠』比例會大幅增加。 

『做夢』是正常睡眠的一部份,不等於失眠。夢的內容,則與情緒狀態、白天的生活事件、夜裡睡眠的環境等因素有關。 

五、失眠的環境因素 

所謂「最佳睡眠環境」有很大的個別差異,每個人對睡眠環境的需求不盡相同。有人怕光線,有人喜歡開燈睡;有人喜歡獨自睡,有人喜歡熱鬧;有人嗜睡硬板床,有人喜歡彈簧床。 

影響睡眠的環境因素有:生活節驟:以往「日出而作,日入而息」現在「朝在台北,夕至洛杉磯」,緊張忙碌的生活節奏、國際旅行的時差等因素,都容易導致失眠。物理環境:舒適、安全、熟悉的情境較易入睡。有人會有「認床睡覺」的習慣,如:床的硬度、房間溫度、明暗、噪音等等都可能影響睡眠。心理因素:環境刺激的心理意義會影響睡眠,如:母親對小孩的哭聲、對別人叫自己的名字、值班時對呼叫器的聲音均特別敏感。

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睡眠障礙的原因

一、失眠和身體疾病 

失眠症:患者有較高比率的身體不舒服症狀,但是經詳細評估後,真有身體疾病的比率並不多。除非刻意的嚴重「睡眠剝奪」,一般失眠症並不會引發嚴重的身體疾病。類身體症狀:失眠者經常抱怨身體不適,比如:頭痛、胸口發悶、呼吸困難、心悸、腸胃不適、肌肉酸痛,這些症狀常常是誘發「失眠症」的「精神官能症」本身諸多症狀之一。 

二、病痛導致的失眠 

身體疾病本身以及因為病痛所引發的擔心、焦慮、憂鬱等,均容易導致失眠症。心臟病患者的失眠,可能導因於焦慮、緊張、加上循環不良所導致的腦部缺氧。癌症患者的失眠,可能導因於對疾病的焦慮、疾病本身造成的疼痛、代謝異常、化學治療或放射治療的副作用等。其他疾病,例如:氣喘病、胃腸潰瘍、慢性腎病、內分泌疾病、關節炎、神經科疾病(怕金森氏症)及過度肥胖症等,均容易引發失眠症。 

三、失眠與藥物 

許多食物或藥物的成份可能導致失眠,例如:咖啡因:茶葉、咖啡、可可等飲料。安非他命類:提神藥物、減肥藥物等。酒精:少量有興奮作用,多量有安眠作用。此外,酒癮患者,一旦不喝,會有戒斷症狀。麻黃素:如某些感冒藥的成份。此外,氣喘藥、消炎藥、偏頭痛藥物、高血壓藥物、治療過動兒的藥物等,均有可能引發失眠。 

四、失眠與精神疾病 

據報告80%的失眠症和精神疾病有關,失眠也是許多精神疾病所呈現的主要症狀之一。 

焦慮性精神官能症:白天覺得心慌、不安、心跳、發抖、頭痛等症狀,夜裡上床,雜七雜八的事情湧上心頭,輾轉反側難以入眠。憂鬱性疾患:情緒低落、煩悶、自責、罪惡感。尤其是精神病性憂鬱症及更年期憂鬱症患者,早起性失眠為診斷的要件之一。躁症:精神亢奮,家屬常說患者睡不著,其實患者主觀的感覺是精力充沛不需要睡覺或已經睡飽了。精神分裂病:患者可能因為妄想、幻覺等症狀導致失眠。個案在發病初期,睡眠及夢均顯著減少,恢復期『異型睡眠』比常人為多,可能是一種補償作用。酒癮或藥癮:不當使用酒精及某些藥物會影響睡眠,停止使用時,又會產生『戒斷症候群』。

器質性腦症:尤其是年老者或動脈硬化所引起者,常常在白天安靜,到晚上出現失眠、激動不安、失定向感、幻覺等症狀。其他精神疾病:可能伴隨有不安、焦慮而導致失眠。如:妄想症、歇斯底里、人格違常等。

常見的失眠原因

臨床症狀
    導因於生理因素
    導因於精神或環境因素

入眠困難
    1.任何身體的疼痛或不適 
    2.中樞神經疾病
      1.焦慮、緊張 
      2.環境不適、噪音 
      3.睡醒週期異常 
      4.生理時鐘

維持睡眠困難
    1.睡眠期呼吸暫停 
    2.夜間腿部抽動(Restless legs) 
    3.食物、藥物的影響 
    4.內分泌、代謝疾病 
    5.藥物戒斷症候群 
    6.感染、惡性腫瘤 
    7.腦幹或下視丘疾病 
    8.任何身體的疼痛或不適 
    9.正常的老化現象
      1.憂鬱症(尤其是內因性憂鬱症) 
      2.環境不適、噪音 
      3.睡醒週期異常 
      4.創傷後症候群 
      5.精神病性疾患

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睡眠障礙的影響

一、失眠對工作、學業的影響 

失眠的影響是多方面的,影響的程度與失眠的嚴重度及時間長短有關。

輕微或偶發性的短暫失眠,對工作或學業並不會造成明顯影響。持續睡眠時間低於生理的需要(約6~8小時),達二、三天以上,由於生理上有補足睡眠的需求,會造成立即且明顯的影響。最先受到影響的是人的注意力、專注力、精細操作、高智力思考及記憶力,學習效率及創造性思考力也顯著減退。 

二、失眠對家庭、人際關係的影響 

持續性的失眠,對身、心均有明顯影響。失眠造成生活型態改變,進而影響一起生活的家人。因為失眠影響個體的生理功能,例如:食慾不振、身體疲乏、性慾減低、情緒低落,進而影響到家庭和諧:發怒、容易衝突、爭吵,更因為疲倦、情緒低落,造成人際關係疏離,影響工作表現,效率降低,與同事相處困難。學生成績退步,注意力、集中力、判斷力及記憶力下降,使父母親失望。

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睡眠障礙的治療

一、失眠症的環境治療(睡眠衛生原則) 

良好的睡眠習慣:(1)正確的認知,老年人的睡眠需求較少,是正常的生理變化,不用過度擔心。(2)臥室及床只做睡眠用,不要在床上看報紙、電視、讀小說等,不要躺在床上想東想西,真的有睡意了再上床。(3)保持臥室的舒適,如:燈光、聲音、溫度、通風、被褥等,盡量調整舒適。(4)盡可能定時就寢及定時起床,即使是前一晚沒有睡好,隔天仍要定時起床,才能養成規律的睡眠型態。(5)找出自己最適當的睡眠時數,儘可能保持每天睡一樣長的時間。(6)每天適度運動,可以緩和交感神經系統,改善睡眠,但是不要在睡前做激烈運動。(7)睡前喝一小杯加糖的牛奶。(8)尋找適合自己的某些幫助入睡的活動,如:洗熱水澡,做柔軟操等。

不良的睡眠習慣:(1)午睡或白天補睡。(2)晚上做激烈運動或刺激的活動。(3)傍晚喝含咖啡因的飲料(咖啡、茶葉、可樂)。(4)進食太豐盛的晚餐。(5)太晚進食或睡前喝太多水或飲料。(6)空肚子上床。(7)上床前一小時喝酒。

二、失眠症的藥物治療 

關於睡眠障礙的治療,首先應建立正確的認知,「藥物治療」不等於服用安眠藥。在使用鎮定安眠藥物之前,應先針對可能引發失眠的各項身心疾病詳盡完整地評估。 

藥物治療的原則:能夠不用藥就儘量不用藥,先使用環境、生理、行為、心理等層面的處理調整方式,針對失眠的病症和原因,給予特別的處理。如身體病痛所引起的失眠,針對身體疾病給予治療,如:氣喘、心臟病、風濕痛等。精神疾病所引起的失眠,針對精神疾病給予治療,如:焦慮性精神官能症、憂鬱症、精神分裂病、妄想症、藥癮及酒癮等。 

必需使用安眠藥時,以選擇安全性高、副作用少、不影響隔天工作的藥物,且儘量以短期使用為原則。在使用安眠藥時,仍需給予環境、生理、行為、心理等層面的處理,以建立良好的生活節奏及適度的運動習慣。酒癮、藥癮產生的失眠,必須按照醫師指示,先轉換成安全性較高的藥物,再逐步減輕劑量。

三、失眠症的行為治療 

行為治療:失眠症患者容易對外在環境的刺激產生制約反應,無法放鬆自己,導致失眠。透過放鬆技巧訓練,生理回饋訓練等,學習放鬆全身的肌肉,控制自己的呼吸、心跳等,來減輕焦慮,紓解緊張,經由對睡眠環境、外在刺激的操控,除去引發失眠的不良刺激之制約反應,及尋找能幫助睡眠的新的制約反應。 

四、失眠症的心理治療 

失眠症狀通常伴隨著各種壓力事件與複雜的心理因素,如能適當處理將可發揮良好效果。暫時性失眠:一般而言,對失眠的病理機轉適當的解釋,以及給予個案情緒的支持即可。持續性失眠:除了失眠症狀之外,並無明顯的身心症狀,這類患者的治療較困難,除了使用環境、心理及行為的治療之外,常常需要使用藥物治療。透過適當的心理治療,可以讓患者明白自己個性上的缺陷,並學習如何表達及控制個人的情緒。

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結 語

睡眠異常是最常見的臨床症狀之一,了解正常的睡眠生理,建立正確的認知,有助於減輕對偶發性(短暫性)失眠的焦慮。睡眠異常的原因是多方面的,需要經由醫師審慎評估才能確定病因,睡眠異常的治療,必須針對造成睡眠障礙的病因進行處理,並配合環境、生理、行為、心理等層面的整體性介入處理,才能達到最佳效果。

老年人的睡眠障礙
前言
  很多人都以為老人需要的睡眠比較少,這是錯誤的觀念,應該說他們的睡眠「能力」往往隨著年齡的增長而退化。老年人常會在白天想睡覺,這說明了他們的夜間睡眠是不夠或不好的。潛存的各種原因,包括了出現時鐘節律性(circadian rhythm)的改變、睡眠呼吸的障礙、特殊性的神經學障礙、許多的內科或精神疾病、藥物影響、甚至睡眠衛生習慣等,皆可說明及造成老年人的睡眠問<GoX1>題。臨床醫師的目標,便是要找出任何禍因加以矯正,以整體改善他們的夜間睡眠及日
間功能。

睡眠與老化的關係
  睡眠型態隨著老化的改變是複雜微妙而難以評估的,它可能是一種自然的演變過程、也可能包含有病態,而且它往往有很大的個體差異性,因為它與個體的生理、心理狀況,甚至所處環境(例如是否往院或住在安養院)有著很大的關係。大致說來,老年人之交感神經活動性增強,拉長了睡眠潛期,老年人對內外環境變化更為敏感,任何健康之起伏,環境(包括人文環境)之變動皆會有所影響。老年人的睡眠效率(真正睡著的時間比上在床上的時間之比值)是減少的,睡眠中斷次數增加,而總睡眠間時間可能稍減少或沒有改變、甚或可能延長,而就睡眠結構而言,非快速動眼睡眠期(NREM)中,第一期(淺眠期)隨著年齡增長而增加,夜間醒覺的次數增加,第二期的睡眠的增加極為緩慢而不易覺察其變化,而第三、四期(深睡期)則是縮短的,至於快速動眼睡眠期(REM)的時間雖大致減少,其比率的改變尚無定論。

失眠的分類
  主訴睡眠障礙者,隨著年齡增加而增多,故老年人失眠的盛行率不低。
  依據病人失眠發展時間長短,我們可以大致將它分成暫時性(transient)、短期性(short-term)、和慢性(chronic)。每一種分類有其個別的常見原因及處理方式。少於一週的失眠稱為暫時性的失眠,常見原因如急性壓力性狀況,生理時鐘週期的轉換,時差的問題等,它往往不需特別的治療,但是應避免刺激性的食物或飲料(如咖啡因),偶而適當地使用安眠藥以避免發展成慢性失眠是可行的。大於一個月的失眠稱為慢性失眠,常見原因如慢性壓力狀況,與年齡有關的睡眠生理之改變、及各種生理與心理疾病,或藥物影響等,處理原則必需先找出各種相關的影響因素,改善其睡眠習慣,鼓勵白天適當的活動,小心地停掉原有的安眠藥、酒精、以及不當用藥,反覆的確認及心理支持<GoX1>是重是重要的,可在適當的時機儘快轉介給睡眠專家。介於暫時性及慢性失眠之間者為短期失眠,則見於情境之變化、重大疾
病、急性之個人失落(personal loss),以及慢性精神病症之急發作等必須著重睡眠衛生習慣及安眠劑之治療。

老年人特異的睡眠障礙(Dyssomnias)

老年人特異之睡眠障礙概分為九大類:

1與憂鬱有關的失眠
  此類病人典型的問題是容易於清晨醒來然後便很難再入睡,一般可用有鎮靜作用的抗憂鬱劑來治療(如Doxepin或Trazodone)。有一種叫做冬季型或季節型憂鬱症的病,與腦中松果腺分泌的melatonin增加有關,而melatnin負責日夜週期循環中睡眠的設定,在年輕的病人可用亮光療法(bright light therapy)來抑制melatonin的分泌而加以調控。至於可否用口服的melatonin製劑來提昇睡眠,專業上未能證實也不鼓勵。

2 與藥物相關的失眠
  驟然停用鎮靜劑會產生反彈性的失眠,使用抗精神病藥劑產生的靜坐不能(akathisia)症狀會產生失眠,此外治鼻塞或抑制充血的藥劑(如ephedrine, β-agonists, methylxanthines等)及中樞作用型的降壓藥(如reserpine, α<GCTM@10><GERE@10><D0.10>1<GC><GE><D0>-blockers)有中樞興奮作用會影響睡眠,而β-blockers會造成呼吸道的問題,H<GCTM@10><GERE@10><D0.10>2<GC><GE><D0>-blockers會造成瞻妄,利尿劑會造成夜尿,多巴胺類會造成夢魘,這些都會影響睡眠。

3Restless-Legs Syndrome
  <在入睡前後病人感覺腳似乎在抖動,或是莫名之不舒服感覺促使病人需不停地移動腳來緩解症狀,如此皆使病人難以入睡,真正病因未明。可用<GoX1>Bromocriptine和L-dopa治療,鴉片類藥劑則保留給嚴重難治的病人使用。

4Periodic Limb Movement Disorders
  此類病人在睡眠中,單側或雙側肢體、關節會持續、週期性地收縮、屈曲,使病人的睡眠反覆被打斷,病因可能是代謝性、血管性、或神經性病變,有人認為與多巴胺受體減少有關,可考慮用L-dopa,clonazepam, bromocriptine, opioids, propoxyphene等治療。

5睡眠呼吸中止症候群
  有三種型態-中樞型(橋腦呼吸中樞障礙)、阻塞型(呼吸通道阻塞障礙)、和混合型。老年人以阻塞型占多數,呼吸道的阻塞在病人平躺後更明顯,造成病人呼吸困難、呼吸停止、及伴隨而來的刺耳喘鳴,刺耳的打呼聲、睡眠時呼吸停止片刻、及日間過多的睡眠及疲累感是此類病人特徵,呼吸停止指數(一小時中發生大於十秒鐘呼吸停止的次數)可作為預估死亡率的憑藉決定性因子。此類病人若沒有得到良好的處置會使原有的內科病況(心血管疾病等)及心理疾病加劇,因此適時而儘快地轉介給專家是必要的。

6生理時鐘節律障礙型失眠(Circadian Rhythm Sleep Disorders)
  往往導因於生理時鐘睡眠循環的改變,年輕人以因更換工作型態或因搭乘飛機旅遊所造成的時差問題為主,老年人以住院,尤其是加護病房(ICU)為主要原因。短暫而適當地使用短效型安眠劑,輔以鎮靜劑是理想的治療方式。

7Advanced Sleep Phase Syndrome
  此類病人抱怨入睡及醒覺的時間皆比預期提早,造成白天會感覺疲累,且易過度使用安眠藥及酒精性飲料。這往往與社會心理<GoX1>因素有關,所以處理則首重良好睡眠衛生的養成。

8與癡呆症有關的睡眠障礙
  控制生理時鐘之節律性及睡眠中樞的腦組織若發生病變或退化皆會造成睡眠障礙。癡呆症病人常見睡眠障礙為夜間醒覺時間及頻率增加、慢波睡眠(深睡)期及動眼睡眠期減少、及日間睡眠增加。一部分病人會有日落現象(Sundowning),即病人於日落前後,尤以下午三至七點為多,會有瞻妄、躁動、易怒、恐懼、妄想、幻覺等現象,嚴重影響其行為能力及日常功能,及造成照護者困擾及失去耐性。此類病人的治療,在非藥物方面,須先排除有無可矯正病因(如代謝性、電解質失衡、藥物毒性、感染等),並加以治療,安排適當的日間睡眠,安排適當的傍晚活動,及再三的心理支持及確認是必要的。在藥物方面,在平常症狀容易發生的時段前數小時給予低劑量的抗精神藥物(如haloperidol或thioridazine)或benzodiazepines或許可行,但一般來說藥物的效果不彰。

9與內科疾病相關的睡眠障礙
  許多內科疾病及其治療用藥皆可能造成睡眠障礙:酈念f肌肉系統:例如各種關節炎、軟組織病變所造成的僵硬、疼痛等;々艀摨獊e病:如高血壓用藥,鬱血性心衰竭、冠心病等;МC性肺病:如慢性阻塞性肺病及其用藥;腸胃疾病:如消化性潰瘍及其用藥和食道逆流障礙;玊翱r病況;洗腎可改善此類病人之睡眠;吤N謝性疾病:如甲狀腺機能低下(造成日間睡眠增加、生活功能下降,深睡期減短)或亢進(深睡期雖增加,但大部分病人仍抱怨失眠);芊@神經系統疾病:如帕金森氏病及多巴胺的使用,而治療帕金森氏症的amantadine可改善睡眠時間。

安眠藥的使用
  失眠症的治療絕不可以依賴安眠藥,行為治療(如放鬆訓練、冥想、生理迴饋等)往往比長期使用安眠-鎮靜劑來得有效,而且安眠藥只能治標無法治本。可以促進睡眠的藥物包括benzodiazepines,抗憂鬱劑,抗組織胺,barbiturates,止痛藥,phenothiazine,酒精及一部分降壓藥。就藥物選擇而言,benzodiazepines類是首選用藥,因為它已被使用多年,了解透徹,副作用往往與劑量有關,且是可預測的,半生期也可透過藥物的選擇而被掌握,安全劑量範圍也是夠的,在美國被核准使用可治療失眠的benzodiazepines有數十種之多,如estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, triazolam,其中triazolam(halcion)因其作用強而迅速,但難以掌控、副作用大,而且可能存有反效應(paradoxical effect)在許多國家是不被建議使用的;至於其他的藥物,如傳統的antihistamines(會產生抗乙醯膽鹽的副作用),chloral hydrate(會產生瞻妄、腸胃不適),barbiturates(會產生瞻妄、藥物作用長、易成癮、肝酵素上升等副作用等),因副作用大,作用時間長,藥<GoX1>物間交互作用大等原因,不被建議用來治療失眠。

  總結來說,因老年人代謝、排泄功能衰退,潛在病因多,原有用藥多而雜,用藥反應充滿了不可預測性等因素,安眠藥的不當介入易造成不利作用,也容易有成癮及戒斷等問題,因此其失眠問題的解決首重基本疾病及潛在病因的矯正,非藥物性治療的介入,首仍必需使用安眠藥時,應首選短效型的Beuzodiazepines(如temazepam及estazolam等)。

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中醫漫談失眠
  「參差荇菜,左右流之;窈窕淑女,寤寐求之。求之不得,寤寐思服,悠哉悠哉,輾轉反側。」詩經是中國現存最古老的詩歌集,「關睢篇」是詩經的第一篇,它敘述著一個美麗的相思之情,同時也是一個失眠的案例。 

  論到失眠,臨床上常聽見患者抱怨有「三不」症狀:睡不著、睡不好、睡不長。像「關睢篇」記載的「悠哉悠哉,輾轉反側」,就是形容第一類型長夜漫漫睡不著的痛苦,因為睡不著,有人就會數羊,一隻、二隻、三隻…結果連羊毛都數過了,天卻也亮了。第二類型是睡不好,通常這類患者會說雖然睡著了,但好像整夜一直都在做夢,「夢裡不知身是客,一晌貪歡」,和李後主的詞一樣,不管夢境是好是壞,醒來之後總是仍然覺得疲倦不堪,昏昏沈沈。第三類型是睡不長,患者很容易因一點聲音就被驚醒,醒來就不易再入睡,或者一夜反覆醒來多次,朱元璋有首詩,寫著「茅店雞聲人過語,竹籬犬吠客驚眠」,就頗能和這類型的失眠症相合。 

  如果這些症狀只是暫時發生,我們稱它為短暫性失眠,超過一個月以上的失眠,我們則稱為慢性失眠。造成短暫性失眠的原因,常和情緒因素有關,例如在重要的生活事件前後,像職業變動、戀愛或失戀、親友離異、考試等,有些人改變睡眠環境之後,也會造成短暫性失眠。所謂重要的生活事件則因人而異,有時別人眼中的小事,對當事人可是大事,或者即使當事人口中不承認它是大事,我們身體還是認定它是大事。 

  如果情緒沒有及時調適好,短暫性失眠會漸漸形成慢性失眠,這種慢性失眠稱為精神性或心因性失眠。另外一種慢性失眠直接和我們的身體疾病有關,例如骨折、關節炎、腸胃炎等造成的疼痛而影響睡眠;內科疾病如哮喘、心臟缺血、慢性呼吸道疾病、甲狀腺機能亢進、胃食道反流、慢性腎功能衰竭、肝功能衰竭、更年期症候群等也和慢性失眠有關;神經系統疾病,如大腦退化性疾病、帕金森症候群、癲癇、中風後的患者等也常有失眠現象;有些失眠則與藥物有關,其中咖啡因是最常見的藥源性原因,此外私自服用催眠的藥物,也容易形成反跳性失眠;這些直接和身體疾病有關的失眠,我們稱之為器質性失眠。還有一種情形稱原發性失眠,它可能與精神性、器質性因素無關,也可能原本有上述因素,但明明事過、病好,但失眠依舊,也就是說真的找不到清楚原因時,我們才稱之為原發性失眠。 

  古時候中醫稱失眠為「不得眠」或「不寐」,按中醫陰陽學說而言,夜為陰,因此睡眠本乎陰,而神其主,神安則寐,神不安則不寐。由經絡循行的時間來看,古人是「日出而作,日落而息」,通常天黑就睡覺,雞鳴破曉就起床,因此差不多在晚上七點至九點就去睡覺,早晨五點就起床。晚上七至九點是戌時,正是心包經循行時間,心包經和心經的關係相當密切,而心主神明,心的很多問題都和心包絡有關;此外古籍上還提到說:「神役乎物,則魂魄因而不安,魂魄不安,則飛揚妄行,合目而多夢。又況七情擾之,六淫感之,心氣一虛,隨感而應。諺云:目之所接,夜之所夢,詢有然也。」中醫說肝藏魂,肺藏魄,肝經循行時間在凌晨一至三點,肺經循行時間在凌晨三至五點,都在正常的睡眠時間內。現代社會生活壓力大,夜間又燈火通明,要和古人一樣早睡早起並不容易,但若能把握住晚上的睡眠黃金時間,才是長久的養生之道。 

  在治療上,中醫會先根據患者的體質、症狀和考慮病因,將失眠分成實証和虛証,實症又分肝鬱、痰熱、心火、食滯,虛証又分心脾虛、心腎虛、心膽虛等情況,經由辨證分型來指導臨床之用藥或配穴治療。其中針灸治療失眠的效果非常好,許多長期失眠的患者,經針灸治療幾次後,就有很好的效果,或者在針灸的幫助下,逐漸免服鎮靜催眠藥物。 

  預防失眠的方法,最重要的是建立起良好的睡眠習慣,要認知臥室和床就是用來睡眠用的;注意最影響睡眠的三東西:光線、聲音、枕頭;午睡不要超過下午三點;睡前一小時可洗個熱水澡、喝杯加糖的牛奶或一小杯酒,注意酒只能喝一小杯哦!飲用過量的酒,反而會得到不良的睡眠品質。萬一臨時情緒激昂睡不著覺,可以做做經穴按摩,先試試內關穴,它的位置在前臂內側兩筋中央,由腕橫紋向上算約三指幅處,可壓住該點,輕輕轉動前臂來達到按摩效果;倘若還沒馬上睡著,可再按摩神門穴,位置同樣在前臂內側但在靠小指側的筋外,用大拇指壓在腕橫紋後方,輕輕搖動手腕;另外腦頂中央有個百會穴,按揉該穴也有助睡眠。 

  辛棄疾晚年有闕詞說:「萬事雲煙忽過,百年蒲柳先衰。而今何事最相宜?宜醉、宜游、宜睡。早趁催科了納,更量出入收支。乃翁依舊管些兒?管竹、管山、管水。」的確,豁達開朗,不為壓力所困住,是預防失眠的最好方法,如果在達到這個理想之前,仍為失眠所苦的話……先試試針灸吧

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